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【送信先ＦＡＸ番号：０３−６９０７−７７１５】

ご注文回数 ：初めて　・　２回目　・　３回目以上　（いずれかに○）
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氏　　　名（フリガナ） ：
Ｅメールアドレス ：
郵 便 番 号（７ケタ） ：
ご　住　所 ：
：
電 話 番 号 ：
ＦＡＸ番号 ：
折り返しのご連絡方法 ：ＦＡＸで　・　電話で　・　Ｅメールで　希望（いずれかに○）
ご連絡可能な時間帯は？ ：午前　・　午後　・　夜間
ご注文内容：
商品名・色・サイズ
数量		 ：
：
：
ギフト包装（有料） ：しない　・　する （こころばかり・Thank You ・ハート）
お支払い方法 ：郵便振替（ぱるる）・　銀行振込　・　代金引換　・　クレジットカード
発送方法の希望 ：宅急便・メール便（Ａ４サイズ・厚さ２cm以内）
　※代金引換、クレジットカードは宅急便のみのお取り扱いです
配送日の指定
※メール便では指定不可		 ：なし　・　あり （　　　月　　　日　　　曜日）
　※ありの場合、注文日から４〜５日ほど余裕をもってください　
配送時間帯の希望
※メール便では指定不可		 ：午前中 ・ 12〜14時 ・ 14〜16時 ・ 16〜18時
　18〜20時 ・ 20〜21時 ・ 希望なし

　■配送先　※上記と異なる住所へ配送をご希望の場合のみご記入ください

配送先名称／氏名 ：
配送先郵便番号（７ケタ） ：
配送先住所 ：
：
配送先電話番号 ：

　■その他の事項

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